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望都县人民政府 关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见
发布时间:2016-09-23     信息发布人:政府办

2016〕望府41

各乡镇人民政府、城区办事处,开发区管委会,县政府各部门:

为进一步完善医疗救助制度,切实保障困难群众的基本医疗权益,根据保定市人民政府办公厅《关于转发保定市进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(保政办发〔2015〕35号)规定,结合我县实际,制定本实施意见:

一、目标和原则

医疗救助是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民,依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用救助和诊疗优惠,同时对其参加基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,下同)给予资助的制度。

(一)目标任务。在全县建立起城乡统筹协调,资金来源稳定,相关政策配套,管理运行规范,救助程序便捷,信息资源共享,与相关医疗保障制度相衔接,为城乡困难群众提供公平公正、公开透明、高效便捷服务的医疗救助制度。将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。

(二)基本原则。坚持与我县经济社会发展相适应,不断提高医疗救助保障水平,坚持城乡统筹协调发展,建立城乡一体化的医疗救助制度,坚持与相关医疗保障制度有效衔接,确保困难群众获得必需的基本医疗卫生服务,坚持政府主导,社会参与,实现政府救助与社会力量参与的良性互动,坚持突出重点,分类施救,公开公正,高效便捷,充分发挥医疗救助救急难作用。

二、救助对象和条件

(一)救助对象范围。

具有我县户籍的下列城乡居民,分为重点救助对象和一般救助对象。

1、重点救助对象:

1)城乡最低生活保障对象;

2)特困供养人员(即无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人)。

2、一般救助对象:

1)低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

2)因病致贫家庭重病患者。其条件是指家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后,人均额度不高于当地最低生活保障标准(城镇最低生活保障标准折合成年度计算),且家庭财产符合当地城乡最低生活保障申请家庭经济状况认定标准的相关规定。

(二)有下列情形之一的不予救助。

1、不能提供有效医疗票据或诊断证明的。

2、超出基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用;

3、因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残、医疗事故、食物中毒、工伤、他伤等非自然疾病所产生的医疗费用。

三、救助范围、方式和标准

(一)纳入医疗救助费用的范围。

1、参加基本医疗保险的个人缴费部分;

2、住院政策范围内自付医疗费用,指救助对象发生的基本医疗保险、大病保险支付范围内医疗费用,扣减基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销额后的个人负担费用的剩余部分;

3、符合当地政策规定的基本医疗门诊费用;

4、县级以上政府规定的其他应纳入医疗救助范围的医疗费用。

(二)救助方式和标准。

1、资助参保参合。重点救助对象参加基本医疗保险的个人缴费部分由县政府或者医疗救助基金等给予补贴,其中特困供养人员给予全额资助,城乡最低生活保障家庭成员按不低于60%的比例给予资助。

2、医疗救助。分基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。

1)基本医疗救助。分基本医疗住院救助和门诊救助。

基本医疗住院救助。城乡最低生活保障对象政策范围内自付医疗费用,在年度救助限额 (5000元) 内按不低于70%的比例给予救助。一般救助对象不予救助。分散供养的特困人员政策范围内自付医疗费用,在年度救助限额(6000元)内按不低于80 %的比例给予救助。集中供养的特困供养人员政策范围内自付医疗费用,按照供养政策规定执行。

基本医疗门诊救助。重点救助对象因患慢性疾病需要长期服药,导致自付费用较高的医疗救助对象,年度救助额度不超过1000元。一般救助对象不予救助。

2)重特大疾病医疗救助。分重特大疾病住院救助和门诊救助。

重特大疾病住院救助。重点救助对象按基本医疗住院救助标准执行;一般救助对象自负医疗费用达到起付线(农村合作医疗人员起付线30000元,城镇居民医疗保险起付线40000元)的,政策范围内自付医疗费用,在年度救助限额(5000元)内按不低于30 %的比例给予救助;对重特大疾病、重残救助对象中的14周岁以下(含)儿童,在年度最高救助限额(6000元)内,救助比例在70%的基础上最高可上浮10%,。

重特大疾病门诊救助。对因患重特大疾病需长期门诊治疗,导致自付费用较高的重点救助对象,给与定额救助。自负门诊费用(不包括药店自购药),在年度最高救助限额(2000元)内按自负费用的10%给予救助。对卫计局已明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助;对其中患重特大疾病,医疗费用花费较大的,可在最高限额内适当提高门诊救助标准。

3、按病种救助。对参保参合的重点救助对象患者,在基本医疗保险补助的基础上,实行单病种定额付费和最高限额付费的病种,要给予医疗救助;对超过定额和最高付费标准的医疗费用,由救治定点医疗机构承担。省卫计委对重特大疾病医疗救助病种有具体指导意见的参照执行。

4、社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接,对经医疗救助后,仍有较大困难的救助对象,积极协助其获得慈善机构的帮助。加强医疗救助与社会力量参与等相关社会救助政策的衔接,落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定,鼓励、支持和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等方式参与医疗救助,形成对政府救助的有效补充。要建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金,搭建信息共享平台,使救助需求和社会参与更好对接,形成工作合力。

四、救助办理

(一)参保(参合)补贴办理。由县财政局根据民政局审核认定的资助参保(参合)人数、参保(参合)资助标准及资金总量,从“城乡医疗救助基金专账”核拨至“城镇居民基本医疗保险专账”或“新型农村合作医疗专账”中。

(二)“一站式”即时结算办理。重点救助对象在医疗救助定点医院住院,实行医疗救助 “一站式”即时结算办理。重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象相关证件或证明材料,在医疗救助指定窗口办理就诊登记;治疗结束后,直接在定点医院办理医疗救助。救助对象城乡医疗补助金由定点医疗机构先行垫付,县民政局审核确定后,将城乡医疗救助基金拨付至定点医疗机构。

(三)医后救助办理。符合条件的救助对象未在医疗救助定点医院即时办理医疗救助结算的,实行医后办理。

1、重点救助对象。应在基本医疗保险(大病保险)报销后及时持本人身份证、重点救助对象相关证件或证明材料和基本医疗保险(大病保险)报销凭证,向户籍所在地乡镇(办)提出申请,由乡镇(办)审核把关后,将相关材料上报县民政局,县民政局应在15个工作日内完成审批。

2、一般救助对象。应在基本医疗保险(大病保险)报销后及时持本人身份证或户口薄、家庭收入情况、居民基本医疗保险证(卡)、医疗机构诊断依据等证件、材料和各种医疗保险报销单据,向户籍所在地乡镇(办)提出申请;乡镇(办)应在7日内完成对申请人的入户核实,准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况,提出审核意见,在村委会公示后,将《城乡居民医疗救助审批表》和相关材料上报县民政局审批;县民政局应当在15日内完成对有关材料的复查核实,必要时可以开展入户调查。符合救助条件的,签署同意批准意见;不符合救助条件的,签署不同意批准意见,委托乡镇(办)书面告知申请人并说明理由。

3、突发性重大疾病对象。县民政局应当对于急需救助的突发性重大疾病困难对象特事特办,及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下,可以适当简化相关程序。

4、建立城乡医疗救助申请登记制度。各乡镇(办)要依托“一门受理、协同办理、三级代办”服务窗口,及时受理申请并将受理登记的信息数据定期报县民政局,汇总后报上级民政部门和报送同级财政部门,为本级医疗救助年度预算和资金分配提供依据。

(四)医疗门诊救助办理。实行门诊医疗救助的需提供诊断证明(加盖诊疗医院门诊公章)、化放疗、治疗结算清单。

五、救助管理

医疗救助实行属地管理。由县民政局负责组织实施,各乡镇(办)、村(居)委会负责职责范围内的申请受理、审核、公示等工作。

(一)就医用药管理。救助对象应按基本医疗保险的就医诊疗规定就医用药,对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的,应按规定履行转诊或备案手续;治疗过程中,应使用基本医疗保险(大病保险)支付范围内药品和诊疗项目。未按基本医疗保险转诊规定转诊,基本医疗保险不予受理的,医疗救助亦不受理;基本医疗保险(大病保险)未纳入支付范围的医疗费用,医疗救助不予救助。

(二)定点医院管理。医疗救助定点医院,应在基本医疗保险定点医院中选择。具体由县民政局和卫计局联合确定,并签署定点医院合作协议,明确服务内容、服务质量、费用结算和双方的责任义务,以及减免救助对象的住院押金、门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等政策。定点医疗机构要开设医疗救助即时结算缴费窗口,及时张贴就医指南和医疗救助政策,并定期公布医疗救助情况,接受政府和社会公众的监督。不得弄虚作假套取医疗救助基金,不得过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助。否则,所发生的医疗救助金民政部门不予结算,并终止定点医疗合作协议。

(三)医疗救助档案管理。医疗救助审批形成的材料应建立救助档案,档案保存期限10年。

六、救助资金

(一)资金保障。县财政局要根据民政局测算的资金需求和上级补助资金情况,合理安排医疗救助基金,并纳入财政预算;结合本地实际情况,统筹使用困难群众基本生活保障及救助补助资金。

(二)资金管理。县财政局要按《河北省城乡医疗救助基金管理办法》(冀财社[2014]234号)的要求,合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城乡医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”,建立“城乡医疗救助基金专账”,依规做好基金筹集、核拨、支付工作。

(三)资金使用。医疗救治基金重点用于参保参合补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。要控制基本医疗门诊救助支出和一般救助对象救助支出。结余资金应及时结转下年使用,不得挪作他用。年末累计结余资金不得超过当年筹集资金总额的15%。

(四)资金发放。使用医疗救助基金经民政局审核后,城乡医疗救助基金直接支付医疗救助对象账户。紧急情况下可现金支付救助对象本人或受委托人。

七、组织实施

(一)加强组织领导。完善医疗救助制度,全面开展重特大疾病医疗救助工作,缓解因疾病陷入困境群众的“不能承受之重”。成立由县政府常务副县长任组长,分管副县长任副组长,民政局、财政局、人社局、卫计局主要负责人为成员的医疗救助工作领导小组,负责制定完善相关政策,组织协调各有关单位落实管理责任,督促检查,确保务求取得实效,切实加强基层经办机构和能力建设,配备必要工作人员,做到事有人管、责有人负、不断提高工作水平。

(二)明确部门职责。民政局承担医疗救助的综合管理职能,要主动加强与财政局、人社局、卫计局等部门的协调配合,牵头制定医疗救助政策和方案,抓好组织实施。财政局要足额安排医疗救助资金,建立重特大疾病救助基金,加强对资金管理和使用情况的监督检查。人社局要做好困难群众参加居民基本医疗保险的服务工作,加强医疗保险定点医疗机构的监督管理,配合民政局建立居民基本医疗保险、居民大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算平台。卫计局要健全完善疾病应急救助制度,加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理,规范定点医疗机构的医疗服务行为,控制医疗费用不合理支出。审计局要加强审计监督,确保医疗救助基金规范合理使用。

(三)严格规范管理。要加大宣传力度,通过报刊、广播、电视、互联网等媒体,利用便民服务窗口、村(居)政务公开栏,及时做好政策宣传工作,为医疗救助政策实施营造良好社会氛围。要落实公开公示制度,建立健全投诉举报核查制度和监督检查的长效机制,对经办人员、定点医院工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、截留挪用救助金和救助对象弄虚作假、骗取医疗救助金的,按有关规定予以处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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