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保定市望都县城乡居民基本医疗保险政策指南
发布时间:2017-12-05     信息发布人:人社局

保定市望都县城乡居民基本医疗保险

政策指南

 

一、参保对象

为本县范围内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列城乡居民:

(一)具有本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民;

(二)取得本县居住证明且未在原籍参加基本医疗保险的非本市户籍人员;

(三)各类全日制普通高等学校(包括民办高校)在校生及全日制研究生(以下统称“大学生”);

(四)根据实际情况,按规定可以参照适用本办法的其他人员。

二、参保时间

每年91日至1220日,实行预缴制,按年度缴纳。次年11日至1231日期间享受相应医保待遇。应以家庭户为单位全员统一参保,不能选择性参保,不能同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

三、筹资标准

2018年个人缴纳180元。其中,特困供养人员、农村建档立卡贫困人口、最低生活保障家庭成员的个人缴费部分,由同级政府或者医疗救助基金等予以全额资助;重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、因病致贫家庭重症患者,由同级政府或者医疗救助基金等按个人缴费标准的60%予以资助。

四、提交材料

(一)城乡居民参保需提供家庭户口簿(首页、户主页、本人页)、身份证,非本市户籍人员还需提供居住证(或居住证明)原件及复印件;近期一寸免冠彩色照片(三岁以下儿童应提供与其监护人的二寸合影)2张。

(二)在校大学生参保需提供学籍及身份证、近期一寸免冠彩色照片2张。

(三)享受政府资助的特殊困难人员另需提供《最低生活保障金领取证》、《五保证》、《保定市城乡居民基本医疗保险低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人申报认定表》、《中华人民共和国残疾人证》《扶贫手册》等相应证件或证明原件及复印件。

五、缴费方式

(一)农村居住的居民由村委会负责缴费,以户为单位统一收缴个人应缴纳的医保费,统一建立参保登记花名册,并开具河北省统一的收款收据。

(二)城镇居住的居民由所属社区(居委会)负责缴费,以户为单位办理参保登记手续。对于原已办理工商银行牡丹医疗保险灵通卡的参保城镇居民,每年1220日前到工商银行任一网点将个人参保需缴纳的个人费用存入卡中即可;未办理工商银行牡丹医疗保险灵通卡的参保城镇居民,可到社区领取缴费通知单,于每年91日至1220日持医保卡(证)、IC卡和缴费通知单到城乡居民医保经办机构办理缴费。

(三)大学生由所在学校负责组织缴费,以缴费时年度个人缴费标准按学制收缴,统一组织、统一采集信息和核对、统一代收代缴学生个人应缴纳参保费。已经按学制缴费的大学生,学制内个人缴费标准提高时不再补缴。

(四)特殊困难人员,按照同级民政、残联、扶贫办提供的花名册,由参保地财政部门核定后将相应补助资金划入医保基金收入。具有双重或多重属性的特殊困难人员,按就高原则享受城乡居民医疗保障救助政策,不得重复享受。

六、中途参保

(一)未在集中参保缴费期缴费的城乡居民,可以中途参保,需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,并自缴费到账之日的次月起享受城乡居民医保待遇。

(二)新生儿自出生之日起6个月内到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费,只需缴纳个人缴费部分,可自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。新生儿从出生之日起到办理参保登记及缴费日,跨两个年度的,按规定标准缴纳两个年度的个人缴费部分后,自出生之日起分别按2个年度享受相应的城乡居民医保待遇。新生儿6个月内未办理参保缴费的,按中途参保规定办理。

七、医保待遇

(一)门诊待遇

1、普通门诊: 参保居民(不包括大学生)按每人每年40元的标准提取,由家庭(户)共享使用,用于支付在定点乡(镇)卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用,结余资金可结转,但不能冲抵参保费用。大学生按每人每年40元的标准提取,由经办机构据实拨付各高校定点医疗机构。

2、门诊特殊疾病

1)门诊慢性病病种:慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

待遇:实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2000元。

2)门诊大病病种:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

待遇:按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,按就医最高级别定点医疗机构确定,支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

注:原新农合和原城镇居民门诊特殊疾病已鉴定通过的人员,不再另行鉴定,可按规定享受相关待遇。

(二)住院待遇

2018年城乡居民医保住院待遇列表说明

 

医疗机构类别

参保县域内定点医疗机构

参保县域外统筹市域内定点医疗机构

统筹市域外医疗机构

年度内个人累计最高支付额度

医疗机构级别

乡镇卫生院

一级及二级医疗机构

一级及二级医疗机构

三级医疗机构

符合统筹基金支付范围的医疗费用,年度最高支付限额15万元

起付线

100

400

800

2000

2500

支付比例

90%

75%

70%

55%

50%

 

注:1、学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。2、使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目,列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。3、统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。4、市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区域内的参保居民在主城区定点医疗机构发生的医疗费用起付标准、支付比例执行县域内相关标准。5、城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例挂钩,连续缴费每满3年,统筹基金支付比例可相应提高1%,但提高比例最多不超过3%

(三)重大疾病医疗救治待遇:儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在定点医疗机构住院,执行《保定市城乡居民医保重大疾病救治实施方案》。

(四)生育住院待遇:参保女性居民符合计划生育政策规定,在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用,给予一次性补助,标准为正常产住院分娩500元,剖腹产1200元(已享受职工配偶生育保险生育补助金的,城乡居民医保基金不再补助)。(五)白内障复明工程待遇:符合“白内障复明工程”救治条件且在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用,按每例500元的定额标准给予补助。

(六)城乡居民大病保险待遇:按每人每年30元的标准提取,委托商业保险公司承办,按医疗费用高低分段补偿,最高支付限额为30万元。

八、转诊就医

(一)参保居民因病情需要转往统筹市域外住院治疗的,需经参保地二级以上公立定点医疗机构出具转院手续,并报参保地城乡居民医保经办机构备案。转入医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构(二级及以上专科医院、三级综合医院)及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份异地就医直接结算医院。因病情需要,来不及按规定办理转院手续的,可在转院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,并补办手续。

(二)参保居民转外就医需要复诊的,可持核准转入医院的医嘱、诊断证明或出院小结直接到参保地经办机构办理转院备案手续。

(三)参保居民多次转外住院治疗应一次一审批,不得借一次转外审批,在外地多次住院治疗。

(四)未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民,在城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用,属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%

九、异地就医

(一)异地就医直接结算

1、异地就医直接结算即参保居民使用社会保障卡在本统筹区域之外其他统筹区域定点医疗机构就医,暂按照就医地的药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录(三大目录)及参保地政策标准直接结算,参保居民只需支付个人自付和自费部分。

2、适用于在本统筹区域外长期或临时异地就医参保居民。

1)长期异地就医参保居民,是指因外出务工、异地养老、嫁娶等原因在统筹区域外长期居住(超过6个月)就医人员。

2)临时异地就医参保居民,是指市域外急诊急救、转外转诊就医人员。(市域外急诊急救目前只适用于省内异地就医)

3、参保居民异地就医登记备案结算流程

1)急诊急救

①参保居民在临时性外出期间,因急诊、急救在跨统筹区域急需住院治疗的,所住医疗机构为确定的异地定点医疗机构,使用社保卡可直接先办理住院,由就诊医院将其急诊简要病情、初步诊断结果在河北省异地就医结算系统中登记备案,填写《河北省异地就医急诊住院通知单》,经参保地城乡居民医保经办机构审核通过后完成备案,补办临时异地就医登记备案手续。

②出院时在就医地直接结算。

2)转诊

①参保居民因病情需要转往本统筹区域外住院的,由转诊医院办理转院手续后,持《保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外转院审批表》及患者社保卡,到参保地城乡居民医保经办机构登记备案,打印《河北省异地就医人员登记表》一式两份,一份由经办机构留档备案,一份由申请人留存。

②出院时直接结算。

3)异地居住

①按规定已申请办理了异地居住手续的参保居民,如果选择的定点医院为可直接结算医院,住院时电话通知参保地城乡居民医保经办机构登记备案,补办河北省异地就医人员登记手续即可。

②出院时直接结算。

(二)异地就医回参保地城乡居民医保经办机构结算

1、参保居民长期异地居住,可在居住地选定3家不同级别的公立城乡居民医保定点医疗机构,作为本人就医的医疗机构,并填写《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》,报参保地城乡居民医保经办机构备案。参保居民因病住院的,应在住院5个工作日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息向参保地城乡居民医保经办机构电话报备。

2、出院后带齐手续回参保地城乡居民医保经办机构结算。

十、急诊急救

(一)参保居民因急诊、急救就近在非定点医疗机构住院或外出务工、旅游、探亲期间因急诊、急救在当地定点医疗机构住院治疗的,应在入院5个工作日内向参保地城乡居民医保经办机构电话报备,按转外定点医疗机构的待遇标准报销住院医疗费。未办理备案手续或非急诊抢救住院所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

(二)参保居民因急、危、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断),其紧急抢救费用并入住院医疗费用。定点医疗机构未将其纳入住院费用的,由个人现金支付后,可凭本人社保卡(证)、急诊结算收费票据、急诊病历及相关材料,到参保地城乡居民医保经办机构按照规定申请报销。

(三)参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用,参保居民家属可持相关病历资料到参保地城乡居民医保经办机构申请报销。

(四)参保居民入院前三天发生的与本次入院疾病相关的门诊合规费用并入本次住院费用。

十一、意外伤害住院

(一)参保居民因意外伤害住院的,定点医疗机构首诊医师应详细询问外伤情况,在病历中做好记录,并如实填写《保定市城乡居民医保意外伤害住院申报表》,5个工作日内向参保地经办机构电话报备。医疗费用由参保居民本人先行垫付,经城乡居民医保经办机构核查后属于医保基金支付范围的,定点医疗机构可按规定结算;定点医疗机构未按规定申报或核查后不属医保基金支付范围的,其发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

(二)参保居民发生应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金支付后,有权向第三人追偿。参保居民需提供公安部门出具的伤病原因及被侵权证明,法院出具的第三人无法支付医疗费用或无法确定第三人的证明。

十二、特殊住院规定

(一)因恶性肿瘤(含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗)和脑瘫待遇享受期内多次住院的参保居民仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

(二)因同种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的(24小时内),在计算下级医疗机构住院支付费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的(24小时内),在计算上级医疗机构住院支付费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

(三)参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的,对连续缴费的参保居民,按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度;对未连续缴费的参保居民在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续,并重新办理入院,按参保年度享受待遇。

十三、医疗费用结算

(一)参保居民在统筹市域内的医保定点医疗机构就医,已实现联网即时结报的,应由统筹基金支付的部分,由参保地的城乡居民医保经办机构与医保定点医疗机构直接结算,其余应由个人负担的部分,由本人支付;未实现联网即时结报的,由参保居民持相关手续到参保地城乡居民医保经办机构结算。

(二)参保居民在市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)二级及以上医疗机构发生的费用,仅支付自付部分,应由统筹基金支付的部分,由参保地的城乡居民医保经办机构与城乡居民医保定点医疗机构结算。

(三)参保居民非本人原因造成未刷卡(证)或在参保区域外未联网的城乡居民医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,先由个人全额垫付,治疗结束后到参保地城乡居民医保经办机构结算。

十四、不予支付情形

()城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;

()健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

()参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

()工伤的医疗费用;

()因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;

()有第三方等赔偿的医疗费用(商业保险报销的除外);

()未经城乡居民医保经办机构批准在非定点医院就医的医疗费用;

()国家、省、市规定不属于城乡居民医保支付范围的其他医疗费用。

望都县城乡居民医保经办机构咨询电话 7738844  7738855

 


本资料仅供参考,具体以城乡居民医保政策相关文件为准。(201711月)

附件:保定市城乡居民基本医疗保险政策指南2018年度.doc

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